De ethiek van “evidence-based
therapy” (“therapie gebaseerd op bewijsmateriaal”)
Waar is het “bewijsmateriaal” in
de moderne geneeskunde ?
M.L. Kothari, L.A. Mehta, V.M. Kothari
We zweren bij “wetenschap”, dus
het woord alleen al vraagt om een nauwkeurige definitie. Allopathie (lees “moderne
geneeskunde”) domineert het therapeutische toneel vanwege haar schijnbaar
wetenschappelijke benadering. Dit overwicht kan afgeleid worden uit het feit dat een
vooraanstaande tekst, de Klinische Pharmacologie, beweert dat niet-allopatische systemen
niet verdienen om zelfs maar “alternatief” genoemd te worden. De term
“complementair” lijkt een minder ambitieuze claim dan “alternatief”,
en daarom geeft men daar de voorkeur aan. Het boek verklaart eerst dat het is bedoeld voor
iedereen die betrokken is bij “evidence-based therapy”, en vervolgens beweert
het: “Het meest kenmerkende in de verering van complementaire geneeskunde is de
afwezigheid van wetenschappelijk denken, de kinderlijke acceptatie van hypotheses, het
niet kritisch beoordelen van oorzaak en gevolg, bijvoorbeeld het vertrouwen op anecdotes
en de veronderstelling dat, als herstel volgt, dit van de behandeling komt, en te veel
aandacht voor de persoonlijke gevoelens van de patiënt.” Dit artikel wil laten zien
dat de allopathie juist deze zelfde begripsmatige fouten maakt.
Wat is “evidence”
(“bewijsmateriaal”)?
Het Webster’s woordenboek beschrijft het als volgt: “een objectieve aanwijzing
of een objectief teken; iets dat bewijs verschaft of leidt tot het verschaffen van bewijs;
iets dat wettelijk is voorgelegd aan een bevoegde rechtbank als middel om de waarheid vast
te stellen van enig beweerd feit dat onderzocht wordt”.
Het is onnodig te zeggen dat juist het
voorlopige en tastende karakter van de “waarheid” die in enig bewijsmateriaal
ligt, voldoende wettelijke twijfel laat over de geloofwaardigheid ervan. Wat blijft er
over als de “bevoegde rechtbank” verre van competent blijkt te zijn?
De medici hebben het probleem in verkeerde
bewoordingen gesteld door een symptoom de ziekte te noemen. Het heeft verwarring gebracht
door te beweren dat het behandelen van het symptoom hetzelfde is als het behandelen van de
ziekte. Dit is onethisch: de dokter gaat als het ware prat op zijn onwetendheid, en de
patiënt betaalt lichamelijk, mentaal, spiritueel, en natuurlijk financieel, zoals ook de
dierenwereld die gedecimeerd wordt in naam van de “op bewijsmateriaal
gebaseerde” geneeskunde.
Het definiëren van ziekte.
Een persoon met arteriosclerose of “hoge bloeddruk t.g.v. een cardiovasculaire
ziekte” kan in betere doen zijn dan een persoon zonder zieke organen of weefsels. Een
man met een grote vetachtige cyste die geld verdient als model bij chirurgie-examens,
heeft geen ziekte maar slechts een vetachtige cyste. We kunnen maar moeilijk onderscheid
maken tussen enerzijds structurele en functionele asymptomatische veranderingen zoals een
borstknobbel, verhoogde bloeddruk of een verhoogde bloedsuikerspiegel, waarbij geen
ziekteverschijnselen optreden, en anderzijds werkelijke ziekte. Dit maakt dat we vaak
iedere “patiënt” die zoiets heeft, gaan “behandelen”.
Omdat de dokters niet nauwkeurig kunnen
oordelen, nemen ze hun toevlucht tot een “pragmatische (2) diagnose” en een
“pragmatische behandeling”: Bij borstkanker moet men zo vaak afwegen of de tumor
nu kwaadaardig genoemd moet worden of niet. Er bestaat zoveel verschil van mening bij
grensgevallen. Er zijn zo veel diagnoses in de trant van “waarschijnlijk geen kanker,
maar voor de zekerheid …” Daarom kan er geen twijfel over bestaan dat veel
tumoren worden behandeld alsof zij kwaadaardig waren, terwijl ze in feite helemaal niet
kwaadaardig zijn. (2)
Degenen die beweren dat microscopische
precisie diagnostische nauwkeurigheid met zich meebrengt, zouden eens moeten luisteren
naar McKinnon(3): “Tegenwoordig kan men veilig stellen dat alle bevoegde cytologen en
pathologen het er over eens zijn dat er in de histopathologie geen scherpe scheidslijn is
tussen kwaadaardigheid en goedaardigheid. Maar in de praktijk wordt deze scheidslijn in
alle voorkomende gevallen wel scherp getrokken, omdat men dat zo wil. Het is
vanzelfsprekend en onvermijdelijk dat men dan vaker de diagnose ‘kwaadaardig’
zal geven dan ‘goedaardig’. Hoewel de patholoog vaak zal zeggen dat zijn
uitspraak slechts een opinie is, moet men bedenken dat zo’n ziektegeval door het
etiket ‘kwaadaardig’ toch als dodelijke kanker wordt gezien.
We hebben een predispositie voor bepaalde
ziekten louter door het feit dat we gewervelde dieren zijn. Deze ‘intrinsieke
ziekten’ komen sneller en langduriger voor naarmate we ouder worden. Kurtzke(4)
concludeerde bijvoorbeeld aan het eind van een globaal overzicht van cerebraal-vasculaire
ziekten dat CVA/beroerte even onverbrekelijk verbonden is met de leeftijd als bijvoorbeeld
het begin en het eind van de menstruatie of de behoefte aan een bril.
De microbische biomassa weegt twintig keer
zo zwaar als de dierlijke biomassa(5), en dat maakt de mensheid tot een parasiet van de
microbische gastheer, die dus als het ware leeft voor het plezier van de mens.
We moeten de betekenis van
‘infectie’ nog vastleggen: “Infectie ontstaat wanneer microben het lichaam
binnendringen, er zich vestigen, en zich vermenigvuldigen. Het binnenkomen van
onschadelijke microben, die zich niet vermenigvuldigen in hun nieuwe omgeving, is strikt
genomen geen infectie; en ook niet de aanwezigheid van schadelijke microben op een
onbeschadigd lichaamsoppervlak. Feitelijk zijn de meeste oppervlakken van het lichaam
permanent besmet door bacteriën. ”(6) Maar de gedachte dat koorts en infectie
synoniem zijn is zo onuitroeibaar dat zelfs het vermaarde standaardwerk
‘kindergeneeskunde’(7) van Nelson verklaart: “Koorts en infectie zijn bij
kinderen geen synoniemen” (alsof dat bij volwassenen wel zo is).
De vooruitgang op medisch gebied heeft de
menselijke levensduur niet verlengd(8,9), en zij heeft ook geen einde gemaakt aan
dodelijke ziekten zoals kanker. De onbehandelden leven vaak langer dan de behandelden.(10)
Na een wetenschappelijke presentatie over het omgaan met hartfalen, waarschuwt een
vooraanstaande tekst: “Behandelingen die de symptomen van hartfalen verbeteren,
verbeteren niet de prognose – en vice versa.”
Het woord “cure” komt van het
latijnse “curo” (“ik verzorg”), en in het sanskriet “car”
(“hand”)(11). Een dokter die het woord “cure” gebruikt om het
verwijderen van ziekte aan te duiden is dus eigenlijk een kwakzalver. Dokters “dragen
zorg” bij een geboorte door te begeleiden. Ze “dragen zorg” voor het leven
door het leven te bevorderen, en ze “dragen zorg” bij de dood door de dood te
verzachten. In ieder geval geeft geen van de intrinsieke ziektes uit zichzelf aanleiding
tot het waandenkbeeld dat het verwijderd zou moeten worden.
Erik Erikson(12) spoort dokters aan om
patiënten net zo te behandelen als zijzelf behandeld zouden willen worden voor hun eigen
ziektes. Helaas, zieke dokters zijn niet erg gecharmeerd van de therapieën die zij aan
hun patiënten aanbieden. (13,14,15) De dokters weten dat de therapieën die ze patiënten
aansmeren vermijdbaar zijn.
Er is onderzocht(16) of dokters die
geconfronteerd worden met kanker bij zichzelf “in praktijk brengen wat ze
preken”. Dit bracht aan het licht dat deze dokters geen moeite doen om een vroege
diagnose te krijgen. Ze vertonen “onverantwoord uitstelgedrag” alvorens met
“preventieve behandeling” te beginnen. Ze consulteren eerst een raadgevende
internist, maar die is evenzeer schuldig aan uitstel als een praktiserend geneesheer.
Dokters onderzoeken en behandelen zichzelf of hun familieleden naar conventionele medische
maatstaven ontoereikend. De BMJ(14) (British medical journal) vroeg aan het hoofd van een
afdeling chirurgie wat hij zou doen als hij endeldarmkanker had. Zijn antwoord was:
“Ik weet dat ik de toorn over me uitroep van de meeste darmchirurgen, maar het zij zo
– ik zou absoluut geen buikoperatie willen ondergaan met gedeeltelijke verwijdering
van de darm en het maken van een open verbinding van het colon door de buikwand naar
buiten. Hoe we er ook mee omgaan en hoezeer we onszelf ook misleiden, een permanente en
mogelijk lekkende stoma is een onverdraaglijk iets, zodat ik me er over verwonder dat wij
en onze patiënten het er zo lang mee gedaan hebben. Het zegt veel over de sociale
onverschilligheid van de dokters en de sociale zielskracht van de patiënten.”(15)
Het is een pijnigende gedachte(17) dat
ziekten vanaf een gewone kou tot aan kanker toe, buiten ons begrip vallen en pijn doen.
“Eén van de eerste dingen waar
onderzoekers op het gebied van vergelijkende oncologie hun hoop op hadden gevestigd, was:
dat door het onderzoek op dieren de oorzaken van gezwellen gevonden zouden worden. Zulke
hoop is er nog steeds, maar het is teleurstellend dat niet één van de verschillende
erkende oorzaken van kanker bij de mens door het observeren van dieren werd gevonden. Van
vele chemische, lichamelijke, virale en parasitaire agentia (werkende krachten) is bekend
dat ze gezwellen veroorzaken in dieren, maar de stoffen die ook actief werden bevonden in
de mens waren al bekend voordat de dierproeven werden gedaan.”(18) De medici zijn
niet wijzer geworden wat betreft de oorzaak van kanker, en hun prestaties bij het genezen
van kanker zijn niet beter.
“Dokters zijn mensen die medicijnen
voorschrijven waarvan zij weinig weten, om ziekten te genezen waarvan ze nog minder weten,
in mensen waarvan ze niets weten.” (Voltaire). Ruim 220 jaar later, nadat een enorme
hoeveelheid dierlijk bloed is vergoten, tasten de medici nog steeds in het duister. Het is
jammer dat de medische ethiek alleen in het voorbijgaan de ethiek jegens onze broeders de
dieren behandelt.
Bewijsmateriaal met betrekking tot therapie
“Met betrekking tot geneeswijzen”, zei Bodley Scott, “gaat men uit van de
aandoenlijk kinderlijke veronderstelling dat er een antwoord is op iedere vraag die
gesteld wordt.” We zeggen altijd: “hoe is de behandeling van deze ziekte?”
in plaats van “ís er een behandeling voor deze ziekte?” Men vindt het blijkbaar
beter om in therapeutische onzin te geloven dan openlijk toe te geven dat men geen
therapie kan vinden.” Richard Asher(19)
-Het is de moeite waard de recente ervaring
van de auteur met betrekking tot borstkanker bij twee vrouwen van ruim zeventig jaar oud
hier te vermelden. Mevrouw Kothari was 73 en familie van ons. Ze bleek sinds een jaar een
nogal groot borstgezwel te hebben, en men vertelde haar dat ze het met rust moest laten.
Ze is fris en gezond tot nog toe. Mevrouw Zaveri, die een stuk rijker was dan mevrouw
Kothari, ontwikkelde een soortgelijk probleem en haar zoon consulteerde ons. We
adviseerden haar om het met rust te laten, en dat het was toegestaan om een pelgrimstocht
te maken, waar ze zo van hield. Maar de wetenschappelijke geneeskunde won het pleit. Ze
kreeg een chemokuur tegen kanker. Op de vierde dag, ontwikkelde ze een gastroenteritis
(maagdarmontsteking), waarbij ze moest overgeven en diarree had. Toen ze eens bijzonder
veel moest overgeven, kwam het braaksel in haar luchtpijp terecht, en dat was het einde
van een vrouw die babbelend en wandelend het ziekenhuis was binnengekomen.
-Een redactioneel artikel in “The New
England Journal of Medicine”(20) getiteld “kop of munt”: “Het is
algemeen bekend dat bij een gegeven ziektegeval de voorgestelde diagnose of therapeutische
aanpak kan variëren van extreem behoudend tot extreem ingrijpend.” De auteurs wijten
dit grote verschil in medisch denken eerst aan de individuele eigenaardigheden van
dokters, maar zeggen vervolgens: “… Misschien verklaren al deze factoren een
deel van de verschillen in klinische aanpak, maar we denken dat één uitleg niet
voldoende erkend wordt: dat is dat het simpelweg niet uitmaakt welke keuze men maakt.
Wellicht weerspiegelen sommige dramatische verschillen klinische situaties waarin gewoon
gegokt wordt, omdat de gevolgen van de uiteenlopende keuzes, gemiddeld genomen, praktisch
gelijkwaardig zijn. Deze gelijkwaardigheid van de gevolgen, onverschillig welk onderzoek
of welke therapie men neemt, komt door het simpele feit dat het probleem dat men aanpakt,
buiten het bereik van de technologie ligt.”
-De medici kunnen de ziekte niet echt
behandelen, maar alleen verzachten door de uiterlijke kenmerken van de ziekte in te tomen
of weg te snijden en de symptomen te onderdrukken. Dit bevredigt de dokter, voorziet de
patiënt van een placebo, en laat de werkelijke ziekte met rust.
Indiase geschriften hebben de problemen
waar het menselijk lichaam vatbaar voor is, ingedeeld in twee brede groepen:
‘Gera’ of veroudering is inherent aan de ontwikkeling van ieder lichaam. Het is
aangeboren en onvermijdelijk, en gewoon een functie van de tijd. ‘Vyadhi’ of
ziekte in eigenlijke zin staat los van veroudering, is iets dat men uitlokt, een situatie
die men zelf in de hand werkt door onmatigheid. Veroudering is geen ziekte. Vele mensen
hebben een lang leven zonder enige echte ziekte of vyadhi.
De dokter heeft geen invloed op het
verouderingsproces, maar is misschien wel in staat ziekte te verlichten. Het falen van de
geneeskunde om de oorzaak, het verloop of de ‘aanpak’ te begrijpen van
leeftijdgebonden processen, verschaft een wetenschappelijke bevestiging van de inzichten
der Indiase geschriften. - Chemo-, hormoon-, radio- en chirurgische therapieën voor
kanker of coronaire vaatziekten pakken de symptomen aan zonder de ziekte zelf te raken.
Glucostasis door “antidiabetica” pakt slechts één aspect aan van een complex
metabolisch en vasculair probleem. Zelfs de editie 1997 van “Clinical
Pharmacology”(1) heeft geen ruimte gegeven aan de behandeling van een beroerte,
misschien door het nederige besef dat geen enkele behandeling die naam waard is.
Door het boek te lezen van Andrew Malleson:
“Moet je dokter zo waardeloos zijn?”(21), verbreedt een dokter zijn medisch
perspectief en stelt hij zichzelf in staat het beste aan de patiënt te geven. Een
fragment uit de encyclopedische “Oxford Companion to Medicine” vertelt haarfijn
waarom men een en ander vanuit de kennistheorie moet bekijken: “Dokters gedragen zich
vaak op precies dezelfde manier: het kan vreemd lijken vanwege hun superieure kennis van
geneeskunde, maar ze hebben een gezonde sceptische kijk op de effectiviteit van hun
beroepsuitoefening. Zij zien patiënten herstellen van hun ziektes zonder, of in weerwil
van, medische hulp. Zij leren eveneens ‘de helende kracht van de natuur’ te
respecteren – vis mediatrix naturae. Juist dokters weten maar al te goed dat bij de
meeste ziektes spontaan herstel optreedt. Slechts betrekkelijk zelden is medische of
chirurgische interventie nodig om een leven te redden, wat dus het meer dramatische deel
van geneeskunde is. Veel vaker voelt een patiënt zich niet lekker door een ziekte en
wenst hij zo snel mogelijk verlichting, en dat met zo min mogelijk ongemak. Bovendien, de
gewone patiënt heeft soms geen flauw idee of zijn kwaal nu levensbedreigend is of dat ze
betrekkelijk onbeduidend is en waarschijnlijk zonder medische hulp over gaat. Het zou meer
algemeen erkend moeten worden dat het in de geneeskunde meestal om verzachting gaat en om
bemoediging bij het lijden, en in het algemeen niet om het redden van levens.”
Ethiek voor allen
Epistemologie (kennisleer) is de wetenschap die de draagwijdte en de beperkingen van ieder
stukje kennis of techniek vaststelt. Een dokter die de natuur van menselijke ziekten niet
kent en te veel vertrouwt op de medische wetenschap, gedraagt zich door zijn onwetendheid
en arrogantie onethisch. Onwetendheid met betrekking tot de natuurwetten is geen excuus.
De dokter hoort aan de patiënt mee te delen dat de oorzaak en het verloop van de meeste
ziektes oncontroleerbaar zijn, en dat aan de meeste therapieën ernstige tekortkomingen
kleven.
Een patiënt die van zijn dokter verwacht
dat ie ethisch is, moet zelf net zo ethisch zijn. Hij moet dus niet te hoge verwachtingen
van therapie hebben, en een dokter respecteren die de moed heeft een behandeling te
weigeren, (toegevoegde noot: en omgekeerd; hierbij moet ik denken aan de in de pers breed
uitgemeten affaire Sylvia Millecam en zelfbeschikkingsrecht)
Een onethische maatschappij kan geen
ethische dokters voortbrengen. Een procederende maatschappij, waarbij rechters te veel
macht hebben, bevordert een geneeskunde die zich te verdedigend opstelt, tot nadeel van de
patiënt. Dan is de medische wetenschap kostbaar en contraproductief.
Ethisch handelen heeft uiteindelijk te
maken met een complexe relatie tussen de arts en het probleem dat hij aanpakt, tussen de
arts en de patiënt, en tussen de dokter, de patiënt en de maatschappij aan de ene kant,
en de natuur, de dierenwereld, en de ecologie aan de andere kant. Een dokter zou niet uit
onwetendheid een ziekte verkeerd moeten behandelen, wat men dan verontschuldigend een
iatrogene complicatie noemt. De vooruitgang van de medische wetenschap is bereikt ten
koste van een verstoorde ecologie en door het harteloos afslachten van dieren. En dat is
niet ethisch!
References:
1.Laurence D.R., Bennet P.N., and Brown M.J.:Clinical Pharmacology 8th edition Churchill
Livingstone, NY,1997.
2.Park W.W., and Lees J.C.,:The absolute curability of cancer of the
breast.Surg.Gynec.Obset.,93:129,1951.
3.Mc.Kinnon N.E. :Control of cancer mortality.Lancet,1:251,1954.
4.Kutze J.K. :Epidemiology of Cerebrovascular Disease. Springler-Verlag, Berlin,1969.
5.Glemser B. : Man Against Cancer. Funk & Wagnalls, New York, 1969.
6.Wingate P. : The Penguin Medical Encyclopaedia Penguin Books, NY, 1976.
7.Behrman R.E. and Vaughan V.C. : Nelson Textbook of Paediatrics , Saunders,
Philadelphia,1987 , p.546.
8.Adams R.D.,and Victor M. : Principles of Neurology 5th edition, McGraw-Hill,
NY,1993,p.521.
9.Pinchick T.,and Clark R. : Medicine for Beginners.Writers and Readers Documentary Comis
Book, London, 1984.
10.Jones H. B. :Demographic considereration of cancer problem.Tran. N.Y.Acad.Sci, 18:298,
1956.
11.Kothari M.L., and Mehat L.A., :Personal View BMJ 160 : 1441-43, 1976.
12.Erikson E.H. :The Golden Rule and the Cycle of Life in R.J. Bulger (ed.),Hippocrates
Revisited (New York :Medcom, 1973),pp.181-92.
13.Alvarez W. : Incurabel Physician : An Autobiography Englewood Cliffs, N.J. : 1963.
14. Editorial: If I had, BMJ, 1:1035-7, 1978.
15.Dudley HAF : If I had Carcinoma of the Middle of the Rectum, BMJ 1:1035-7,1978.
16.Robbins G.F., Macdonald M.C., and Pack G.T. : Delay in the diagnosis and the treatment
of physicians with cancer. Cancer, 6;624-6,1953.
17.Kothari M.L.and Mehta L.A. : Death-A new Perspective on the Phenomena of Disease and
dying.Marion Boyars, London,1986.
18.Dawe C.J.,Phylogeny and oncogeny.Nat.Cancer Inst.Monogr.,31;1,1969.
19.Asher R. : Talking sense.Lancet 2:417,1959.
20.Kassirer J.P., and Pauker S.G. :The toss-up. New Engl J Med, 305;1467-1469,1981.
21.Malleson A. : Need Your Doctor Be So Useless? George Allen & Unwin, London, 1973.
22.Cooke A.M. : Doctors as patients.In:Walton J, Beeson PB Bodley Scott R Eds. The Oxford
Companion to Medicine,Vol.1.Oxford University Press, NY, 1986, p.31-36.
M. L. Kothari, L.A. Mehta, V.M. Kothari , Seth G.S.Medical and KEM Hospital, Mumbai 400012
vertaald uit het engels van onderstaande
website: http://www.issuesinmedicalethics.org/071or016.html
Vertaling: Marjan Reuvers
