Autisme en aanverwante aandoeningen
Auteur - Europees Laboratorium voor
Nutriënten, Bunnik, Nederland
Van autisme en aanverwante aandoeningen is
(nog) niet bekend waardoor zij veroorzaakt worden, als er al een duidelijke oorzaak aan te
wijzen is. Dit maakt deze aandoeningen lastig te diagnostiseren en behandelen. De
frequentie waarmee deze aandoeningen optreden lijkt toe te nemen1, net als die van
(andere) aandachtstoornissen en hyperactiviteit zoals ADHD (Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder). Dit maakt de noodzaak voor goede diag-nostische en
behandelmethoden des te groter. Gelukkig staat het onderzoek niet stil. De laatste jaren
hebben nieuw onderzoek en uitwisseling van kennis geleid tot nieuwe inzichten, die
aanknopingspunten bieden voor (aanvullende) diagnostiek en behandeling, die mogelijk tot
verbetering van het ziektebeeld kunnen leiden bij (een deel van) de personen met autisme
of aanverwante aandoeningen. In dit artikel zetten wij de nieuwe inzichten voor u op een
rijtje en geven wij aan welke (laboratorium)testen behulpzaam kunnen zijn bij het bepalen
van een behandeling.
HET BEELD VAN AUTISME
Het beeld van autisme is in de loop van de
tijd veranderd. In eerste instantie werd autisme als een (zuiver) psychiatrische
aandoening gezien. Tegenwoordig wordt in toenemende mate verondersteld dat aan autisme
(een) stofwisselingsstoornis(sen) ten grondslag liggen, waarvan de oorzaak mogelijk zelfs
buiten de hersenen gezocht moet worden.(2,3) Het feit dat bij veel autisten afwijkingen
van het immuunsysteem gevonden worden, doet de amerikaanse wetenschapper Shaw bijvoorbeeld
veronderstellen dat de genetische component van autisme vooral gezocht moet worden op het
gebied van het immuunsysteem. De anatomische afwijkingen die gevonden zijn in de hersenen
van autisten zouden volgens hem veroorzaakt kunnen worden door afwijkingen in de
hersenstofwisseling die op hun beurt weer het gevolg zijn van een "falend"
immuunsysteem.(2) Tevens wordt verondersteld dat behalve genetische factoren ook
blootstelling aan bepaalde 'externe' factoren tijdens de zwangerschap, rond de geboorte of
in de eerste jaren van de ontwikkeling van het kind een rol kunnen spelen.
AUTISME EN VERHOOGDE OPIOÏDEN
CONCENTRATIES IN DE HERSENEN
In de hersenen van autisten zijn verhoogde
concentraties opioïden gevonden. Opioïden zijn peptiden (korte ketens van aminozuren)
die zich binden aan opiaatreceptoren of deze op andere wijze beïnvloeden. Tot de
opioïden behoren onder andere endorfines (stoffen met een pijnstillende werking). De
opioïden zijn werkzaam in het neuro-endocriene-immunologische systeem (het zenuwstelsel,
de endocriene klieren (die o.a de hormonen produceren) en het immuunsysteem). Gezien
hun werking zouden de opioïden volgens Shattock(3) mogelijk kunnen bijdragen aan de
afstemming ('pruning') van cellen van het centrale zenuwstelsel tijdens de ontwikkeling
van de foetus en in de eerste levensjaren van het kind. Dit 'pruning proces' is een
normaal proces dat plaatsvindt gedurende de ontwikkeling van de hersenen. Een te hoge
concentratie aan opioïden zou in deze kritische ontwikkelingsfase mogelijk kunnen leiden
tot een foutieve 'pruning' van de zenuwen van het centrale zenuwstelsel. Dit zou
(anatomische) afwijkingen in de hersenen tot gevolg kunnen hebben die vergelijkbaar zijn
met de afwijkingen die gevonden zijn in de hersenen van autisten. Opioïden beïnvloeden
het doorgeven van zenuwsignalen en kunnen zo vele functies beïnvloeden, waaronder de
waarneming, de stemming, het leervermogen, het gedrag en de emoties. Problemen op deze
gebieden worden gezien bij autisme. Behalve voor het centrale zenuwstelsel, geldt ook voor
het immuunsysteem dat een te hoge concentratie aan opioïden tot afwijkingen kan leiden.
Ook afwijkingen van het immuunsysteem worden bij autisten veel gezien. Het zijn met name
nieuwe inzichten over het ontstaan van de verhoogde concentratie opioïden in de hersenen
van autisten die nieuwe mogelijkheden bieden voor diagnostiek en behandeling.
AUTISME, OPIOIDEN EN VOEDING.
Door meerdere personen is naar voren
gebracht dat het ziektebeeld van autisten door voeding beïnvloed kan worden. Tarwe
(gluten) en melk (caseïne) zijn voedingsmiddelen die in dit opzicht worden
genoemd.(3,4,10) De wetenschapper Shattock(3) geeft de volgende mogelijke verklaringen
voor dit verband.(3) Hij veronderstelt dat de verhoogde opioïden-concentratie in de
hersenen van autisten veroorzaakt kan worden doordat 'giftige' peptiden afkomstig van
onvolledig afgebroken eiwitbevattend voedsel in de hersenen terechtkomen. Hij noemt in dit
verband onder andere peptiden afkomstig van gluten (uit tarwe en enkele andere granen;
zoals het peptide gliadomorphine) en/of van caseïne (uit melkprodukten; zoals het peptide
casomorphine). Deze 'giftige' peptiden zouden volgens hem in de hersenen een vergelijkbare
werking kunnen uitoefenen als de menselijke endorfines. Of er zouden door deze uit voedsel
gevormde peptiden complexen gevormd kunnen worden met enzymen die de menselijke opioïden
afbreken, waardoor de lichaamseigen opioïden onvoldoende afgebroken worden en zich
ophopen. In beide gevallen is de opioïden-activiteit verhoogd. De verhoogde concentratie
aan 'giftige peptiden' kan mogelijk veroorzaakt worden door een niet optimale
eiwit/peptiden afbraak in het maag-darm-kanaal of door een verhoogde doorlaatbaarheid van
de darmwand.
AUTISME EN ONVOLDOENDE EIWIT
(PEPTIDE) AFBRAAK
De eiwitten/peptiden uit de voeding worden
in het maag-darmkanaal afgebroken. En in tegenstelling tot wat lang gedacht is, is het
normaal dat ook niet volledig gesplitste peptiden de darmwand in beperkte mate passeren.
Wanneer de eiwitten/peptiden in het maag-darmkanaal onvoldoende afgebroken worden,
bijvoorbeeld omdat er onvoldoende eiwitsplitsende-enzymen aanwezig zijn voor hun afbraak,
is de concentratie aan peptiden in het maag-darmkanaal verhoogd. Hierdoor zullen meer
peptiden er in slagen de darmwand en vervolgens ook de bloed-hersen barrière te passeren,
wat tot allergische klachten en/of de eerder beschreven toxische klachten kan leiden. Een
van de naar voren gebrachte theorieën is dat (een deel van de) autisten een (erfelijk
bepaalde) verminderde eiwitafbraak heeft. De positieve effecten die van (injecties met) de
stof secretine gezien zijn, lijken deze theorie te ondersteunen.(5) Secretine is een stof
die wordt uitgescheiden door cellen van de darm als reactie op de lage pH (zuurgraad) van
het voedsel dat vanuit de maag de dunne darm in komt. Secretine zorgt er ervoor dat de
alvleesklier een waterige oplossing rijk aan bicarbonaat gaat uitscheiden die de lage pH
helpt neutraliseren, zodat een goede pH ontstaat voor de spijsverteringsenzymen (voor de
verdere vertering van eiwitten en voor de vertering van vet). Ook zorgt secretine ervoor
dat de alvleesklier enzymen gaat uitscheiden (zymogenen) voor de eiwitvertering.
AUTISME EN EEN NIET OPTIMALE
ZUURGRAAD IN DE DARMEN
Behalve dat de eiwitafbraak minder kan zijn
door een erfelijk bepaalde verminderde functie of aanmaak van een of meer van de
eiwitsplitsende enzymen, kan ook een niet optimale zuurgraad in het maag-darmkanaal er de
oorzaak van zijn dat de spijsverteringsenzymen (waaronder eiwitsplitsende) hun werk niet
goed kunnen doen. Hierdoor zal de concentratie peptiden in de darmen verhoogd zijn en
zullen meer peptiden de darmwand kunnen passeren. De positieve effecten die van (injecties
met) de stof secretine gezien zijn(5), lijken er op te wijzen dat een niet optimale
zuurgraad een rol kan spelen bij autisme (zie onder het kopje 'autisme en onvoldoende
eiwit (peptide) afbraak'.
AUTISME EN TEKORTEN AAN VITAMINES
EN MINERALEN
Ook een tekort aan bepaalde vitamines en
(spoor)elementen kan een rol spelen bij een verminderde eiwitafbraak. Vitamines en
(spoor)elementen zijn belangrijke co-factoren voor enzymen, waaronder de
spijsverteringsenzymen. Deze co-factoren zijn nodig voor een goede functie van de enzymen.
Bij een tekort aan de desbetreffende co-factoren zullen de eiwitsplitsende enzymen hun
werk niet goed kunnen doen en zullen de eiwitten/peptiden onvoldoende verteerd worden.
Hierdoor zal de concentratie peptiden in de darm verhoogd zijn en zullen meer peptiden de
darmwand passeren en in het bloed terechtkomen.
AUTISME EN EEN VERHOOGDE
DOORLAATBAARHEID VAN DE DARM
Behalve wanneer de eiwitten onvoldoende
afgebroken worden, kan ook een verhoogde doorlaatbaarheid van de darm er de oorzaak van
zijn dat meer 'giftige' peptiden in het bloed (en tenslotte ook in de hersenen)
terechtkomen. Een verhoogde doorlaatbaarheid kan onder andere veroorzaakt worden door:
- een verstoorde darmflora (o.a. door schimmelinfectie, zoals met Candida).
- bepaalde geneesmiddelen.
- onvoldoende sulfatie van de eiwitten van de darmwand door een tekort aan zwavel in de
voeding of door een deficiëntie in het fenyl sulphur transferase (PST) enzymsysteem.
Gewoonlijk vindt voldoende sulfatie van de eiwitten aan de oppervlakte van de darmwand
plaats, waardoor een ononderbroken beschermende laag over de darmwand gevormd wordt.
Wanneer de sulfatie van de eiwitten onvoldoende plaats kan vinden, gaan deze klonteren en
wordt de beschermende laag onderbroken. Hierdoor wordt de doorlaatbaarheid van de darmwand
verhoogd.
Een theorie is dat bij (een deel van de) autisten de sulfatie (erfelijk) verstoord
is.(6,7)
AUTISME EN GECOMBINEERDE
VACCINATIE/ VIRUS-INFECTIES
Een verhoogde concentratie opioïden in de
hersenen kan ook het gevolg zijn van een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloed-hersen
barrière. De bloed-hersen barrière regelt de toegang van stoffen tot de hersenen. Deze
barrière is gedeeltelijk fysisch en gedeeltelijk biochemisch. Het biochemische deel
bestaat gedeeltelijk uit enzymen die mogelijk schadelijke stoffen, zoals exogene peptiden,
vernietigen. De bloed-hersen barrière kan beschadigd raken als gevolg van een ernstige
meningitis of encephalomyelitis.Ook kan de bloed-hersen barrière minder werken door een
tekort aan bepaalde bio-chemische stoffen, zoals (eiwitsplitsende) enzymen, waaraan bij
autisten mogelijk een (erfelijk bepaald) tekort bestaat (zie ook onder het kopje 'autisme
en onvoldoende eiwit (peptide) afbraak'). Door de wetenschapper Shattock wordt
gesuggereerd dat ook vaccinatie tegen meerdere ziekteverwekkers tegelijk (zoals
combinatie-vaccinatie tegen mazelen, de bof en rode hond) mogelijk schade aan kan brengen
aan de bloed-hersen barrière en/of de doorlaatbaarheid van de darm kan verhogen bij jonge
kinderen die de verzwakte ziektekiemen uit zo'n vaccin niet goed aan kunnen.(3,9)
AUTISME KLACHTEN EN EEN VERSTOORDE
DARMFLORA
Bij autisten wordt vaak een verstoorde
darmflora gevonden. Shaw veronderstelt het volgende verband:(2) Door een (mogelijk
genetisch bepaalde) immuundeficiëntie is de kans op infecties/dysbiose bij autisme
relatief groot. Bepaalde micro-organismen, zoals schimmels (bijvoorbeeld Candida) of
bacteriën (bijvoorbeeld Clostridia) kunnen een overgroei gaan vertonen, bijvoorbeeld ook
na het gebruik van breedspectrum antibiotica ter bestrijding van (andere) infecties. Deze
'pathogene' micro-organismen kunnen een verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand
veroorzaken, met de reeds onder het kopje 'Autisme klachten en een verhoogde
doorlaatbaarheid van de darmwand' beschreven gevolgen. Ook produceren bepaalde
pathogene micro-organismen 'toxische' stoffen die lijken op stoffen uit het metabolisme
van de mens. Deze stoffen kunnen vervolgens de werking verstoren van de stoffen waar zij
op lijken. Zo zijn in de urine stoffen afkomstig van micro-organismen gevonden die een
verstorende werking kunnen hebben op het metabolisme van het aminozuur tyrosine (nodig
voor een goede schildklierfunctie) en het voor de zenuwwerking belangrijke DOPA,
norepinephrine en dopamine. Deze stoffen worden naar alle waarschijnlijkheid geproduceerd
door de bacterie Clostridia.
AUTISME EN ORGANO FOSFORUS INSECTICIDEN
Bij autisme en aanverwante aandoeningen
zijn verhoogde hoeveelheden Indolyl Acryloyl Glycine (IAG) - een abnormale metaboliet van
het aminozuur tryptofaan - in de urine gevonden.(8) Volgens Shattock zou deze
verhoging veroorzaakt kunnen worden door insecticiden met een organo fosforus basis.
Aanleiding voor zijn theorie is het feit dat de opkomst van deze insekticiden min of meer
parallel loopt met een sterke toename van autisme. De genoemde insekticiden zouden volgens
hem een verhoogd (IAG) in de urine geven via een verstorende invloed op de stofwisseling
van het aminozuur tryptofaan. Hierbij zou meer van de abnormale metaboliet IAG gevormd
worden. De link met autisme zou dan te verklaren zijn doordat een voorloper van IAG -
Indolyl Acrylic Acid - ingebed zou kunnen worden in de vetten in membranen (waaronder van
de darm en de bloed-hersen barrière) waardoor de doorlaatbaarheid van deze membranen
(voor peptiden) wordt verhoogd. De theorieën van Shattock zijn (nog) niet algemeen
aanvaard en zouden betrekking hebben op een specifieke subgroep autisten.
IAG EN DE DARMFLORA
Het IAG in de urine zou ook verhoogd kunnen
worden doordat de stofwisseling van tryptofaan om andere redenen verstoord is. Zo zouden
onder bepaalde 'abnormale' omstandigheden door bepaalde darmbacteriën tryptofaan omgezet
kunnen worden in indolpropionic zuur dat vervolgens uit de darmen opgenomen zou worden.(2)
In het lichaam zou dit dan omgezet worden in IAG dat met de urine wordt uitgescheiden.
Omstandigheden waaronder dit zou kunnen gebeuren zijn:
- Een abnormaal hoge concentratie aan tryptofaan in de darmen (als gevolg van een ziekte
waarbij dit (en andere) aminozuren niet goed opgenomen worden of bij een abnormaal hoge
inname van tryptofaan)
- De aanwezigheid van bepaalde bacteriën in de darm.
AUTISME EN HET ONTGIFTENDE VERMOGEN
VAN DE LEVER
Zoals onder het kopje 'Autisme klachten en
een verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand' al vermeld staat, bestaat het vermoeden
dat bij (een deel van de) autisten de sulfatie (erfelijk) verstoord is. Sulfatie is ook
van belang voor de ontgiftende werking van de lever. Bij autisten zijn tekorten gevonden
aan het (zwavel-overhevelende) enzym fenol-sulfo-transferase. Dit enzym helpt de lever bij
het ontgiften van toxinen. Neurotransmitters, steroïdhormonen, bepaalde geneesmiddelen en
vele xenobiotica en fenolverbindingen worden primair via deze 'sulfation' ontgiftigd.
(Fenol-verbindingen bevattend) voedsel of medicijnen die het sulphur tansferase systeem
belasten kunnen derhalve bij autisten problemen geven. Indirect kunnen zij, doordat ze met
de eiwitten van de darmwand 'concurreren' voor het sulfur-transferase, het 'lekken' van de
darm versterken en zo leiden tot een verergering van de klachten. Voorbeelden van zulke
produkten zijn: paracetamol, chocolade en dranken afgeleid van appels of citrus vruchten.
AUTISME EN EEN VERSTOORD VETZUREN
METABOLISME
Bij autisten zijn verstoringen in het
metabolisme van de vetzuren gezien. (Essentiële) vetzuren vormen een belangrijk onderdeel
van membranen en zij zijn de voorlopers van eicosanoïden (prostaglandines, tromboxanen,
prostacyclines en leukotriënen). Deze stoffen vervullen belangrijke (regulerende)
functies bij een groot aantal stofwisselingsprocessen, waaronder allergische reacties en
ontstekingsreacties.
REFERENTIES:
1. California Health and Human Service Agency. March 1 st 1999.. Changes in the population
of persons with autism and pervasive developmental disorders in California's Developmental
Service system: 1987 through 1998. Report to the State legislature.
2. William Shaw Ph.D. Biological treatments for Autism and PDD. A comprehensive and
easy-to-read guide to the most current research and medical therapies for autism and PDD.
1998 William Shaw, NL.
3. Shattock. P., Savery D. "Autism as a metabolic Disorder", Autism Research
Unit, University of Sunderland, Engeland.
4. Lucarelli S. et al. Food allergy and infantile autism. Panminerva Med 1995 sep: 37(3):
137-41.
5. Horvath K. et al. Improved social and language skills after secretin administration in
patients with autistic spectrum disorders. J. Assoc. Acad. Minor Phys 1998:9(1):9-15.
6. Waring R.H. et al, Biochemical parameters in autistic children. Dev. Brain dysfunction
10:40-43 1997
7. O Reilly B.A., Waring R. Enzyme and sulphur oxidation deficiencies in autistic children
with known food/chemical intolerances. J. Orthomolecular Med 4, 198-200, 1993.
8. Shattock P. et al. Role of neuropeptides in autism and their relationship with
classical neurotransmitters. Brain Dysfunction 3 (5) 328-345.
9. Wakefield A.J. et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and
pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998 feb 28;351 (9103); 637-41.
OVERZICHT VAN TESTEN DIE ZINVOL
ZIJN BIJ AUTISME
Testen met een hoge prioriteit
" Elementen in bloed en/of haar : Met deze testen kunnen tekorten aan
(spoor)elementen en een belasting met een aantal zware metalen opgespoord worden.
(Spoor)elementen zoals magnesium zijn belangrijke co-factoren voor enzymen in tal van
reacties in het lichaam. Bloed geeft een meer actueel beeld, haar geeft een gemiddelde
waarde over langere tijd. Bij haar bestaat het risico van externe contaminatie,
bijvoorbeeld via mineraalhoudende haar-producten.
" Vitaminen in bloed : Met deze test
kunnen tekorten worden opgespoord aan (functionele) vitamines o.a. vitamine B6,
vitamine B12 en liponzuur. Vitamines, zoals vitamine B6 zijn belangrijke cofactoren voor
enzymen in tal van reacties in het lichaam. Verschillende vitamines zijn ook van belang
voor gezonde zenuwen, zoals vitamine B12.
" Aminozuren in urine/bloed :Met deze
test kunnen tekorten aan aminozuren en verstoringen in het metabolisme van aminozuren (de
bouwstenen van peptiden/eiwitten) opgespoord worden. De test geeft tevens informatie over
de afbraak van peptiden/eiwitten en over tekorten aan voor het aminozuren metabolisme
benodigde co-factoren (o.a. vitamine B6 en magnesium).
" Essentiële vetzuren in bloed : Bij
de (essentiële) vetzuren analyse in bloed worden de niveaus van de (essentile) vetzuren
en van de transvetzuren in de membraan van rode bloedcellen bepaald. De test geeft
informatie over verstoringen van het vetzuren metabolisme. Verstoringen in het vetzuren
metabolisme kunnen leiden tot problemen van de afweer. De bepaling geeft de (gemiddelde)
status over een langere periode.
" Organische zuren in urine : In deze
test worden afwijkingen in het metabolisme van een groot aantal organische zuren gemeten.
Onder de organisch zuren valt een brede groep van stoffen die in fundamentele metabole
processen in het lichaam gebruikt worden, waaronder neurotransmitter metabolieten en
metabolieten uit de afbraak van vetten, koolhydraten en eiwitten tot energie. Behalve
organische zuren uit het metabolisme van de mens zelf, worden ook (voor de mens toxische)
organische zuren gemeten afkomstig van (eventueel in het menselijk lichaam aanwezige)
pathogene micro-organismen.
" Peptiden (caso- en gliadomorfine)
:Deze bepaling test specifiek voor de aanwezigheid van de uit voedsel in urine gevormde
peptiden casomorphine (uit melkproducten) en gliadomorphine (uit tarwe).
" Zwavel pakket in urine :Deze test
geeft informatie over het zwavelmetabolisme. Zwavel vervult een belangrijke functie bij de
ontgiftiging. Een goede sulfatie is ook van belang voor de functie en integriteit van de
membranen van o.a. darm en nieren en voor de functie van vele enzymen, waaronder de voor
het spijsvertering belangrijke gastrine en cholecytokinine.
Opmerking: vitamines en (spoor)elementen
zijn van belang voor een goede afweer en een goede functie van de zenuwen. Tekorten aan
vitamines en (spoor)elementen (en ook aan aminozuren) kunnen ontstaan als gevolg van een
verstoorde afbraak en/of opname van het voedsel.
Testen met een minder hoge prioriteit
" Hematologie :Algemene controle op afwijkingen van het bloed
" Klinische Chemie :Algemene controle
op afwijkingen in het bloedbeeld
" Ferritine :Ferritine is een goede
maat voor de ijzerstatus
" Voedingsmiddelen IgG4 panel :
Opsporen van de lastig te achterhalen IgG4 gemedieerde voedselallergieën. Omdat bij
een verhoogde concentratie 'giftige' peptiden in het lichaam vaak tevens een allergie zal
bestaan voor de desbetreffende (en andere) voedingsmiddelen, kan het zinvol zijn om een 96
voedingsstoffen IgG4 test te laten uitvoeren. Omdat het om een toxisch en niet om een
allergisch effect gaat, hoeft een negatieve uitslag van de allergietest een verband tussen
de klachten en de genoemde voedingsmiddelen niet per se uit te sluiten. Een roulatie dieet
- waaruit de genoemde voedingsmiddelen enige tijd weggelaten worden om hun effect op de
symptomen te bepalen - kan eveneens uitkomst bieden. De test kan (wel) de aanwezigheid van
(eventueel lastig op te sporen en het immuunsysteem belastende) allergische \
overgevoeligheids reacties op de voedingsmiddelen waarvoor getest wordt uitsluiten.
" Indicaan in urine : Deze test meet
of er sprake is van een verstoring van de darmflora. De test geeft geen informatie over de
aard van de pathogene micro-organismen
" Candida antistoffen (IgG, IgA, IgM)
:Deze test geeft informatie over de lokatie en de ontwikkeling van een eventuele Candida
albicans infectie. Om een goed beeld te krijgen van de ontwikkeling van de infectie moet
de test binnen twee maanden nog een keer herhaald worden
" Darmpermeabiliteits test :In deze
test wordt de mate van doorlaatbaarheid van de darmwand bepaald.. Een verhoogde
doorlaatbaarheid van de darmwand kan leiden tot allergische klachten en een verhoogde
concentratie opioïden in de hersenen.
" Faeces test :Deze test analyseert de
ontlasting op pathogene micro-organismen
(bacteriën, schimmels en gisten). De test geeft informatie over de soort en hoeveelheid
pathogene micro-organismen in de darm. In de faeces-test wordt tevens de zuurgraad in de
darmen bepaald. Ook wordt informatie verkregen over de vertering van de voeding (eiwitten,
vetten en koolhydraten) in de darmen.
" Biologische amines :Meten van de
niveaus van de catecholamines (dopamine,
(neurotransmitters) epinephrine, norepinephrine, normetanephrine en serotonine). Deze
stoffen zijn van belang voor de functie van de zenuwen.
De prioriteit kan om praktische redenen
anders vastgesteld worden. Zo kan bijvoorbeeld zo veel mogelijk gekozen worden voor testen
waar geen bloed voor nodig is bij moeilijk te prikken kinderen.
